Methylmalonová Acidurie

- Feb 08, 2019-

Methylmalonová acidurie nebo methylmalonová acidémie je nejčastější vrozenou poruchou metabolismu organických kyselin. Je to obecný termín pro hromadění kyseliny methylmalonové in vivo způsobené různými důvody. To bylo nejprve hlášeno v 1967. V uplynulých letech, etiologie, diagnóza, léčba a genetický mechanismus nemoci byli postupně objasnění. S popularizací hmotnostní spektrometrie byly epidemiologické údaje o nemoci neustále aktualizovány. Uvádí se, že incidence v Japonsku je 2/9780, 2/102200 až 2/16246, Itálie je 1/61775 a výskyt v Číně není znám.


Etiologie methylmalonátu Uria je komplexní. Dědičná methylmalonová acidurie, včetně deficitu proteinů mutagenů methylmalonyl koenzym A a mutace koenzymu kobalinu (vitamín B12), je autosomálně recesivní dědičnost. Kódující gen mutázy methylmalonyl koenzymu A se nachází na 6p21. Dosud bylo nalezeno 10 mutací, z nichž většina je mutací, které vedou k výměně aminokyselin. Úplný defekt mut0 byl mut-type a část defektu byla mut-type. Poruchy metabolismu kobalaminů zahrnují pět typů: dvě jsou nedostatky v syntéze adenosylkobalaminu (AdoCbl), tj. Nedostatek mitochondriální kobalamin reduktázy (CblA), který je lokalizován na 4q31.21 a mitochondriální kobalamin adenosyltransferáze (CblA).


B) Nedostatek adenosylkobalaminu a methylkobalaminu (CblC, CblD, CblF) v důsledku abnormálního metabolismu kobalaminu v cytoplazmě a lysozomu. Klinické projevy mut 0, mut-, CblA a CblB byly podobné, pouze s methylmalonátovou urií. Biochemické charakteristiky pacientů s CblC, CblD a CblF byly methylmalonát Uria s homocysteinemií. Podle léčebné odezvy pacientů na vitamin B12 je možné jej rozdělit do dvou typů: reaktivní typ B12 a nereaktivní typ. Většina pacientů s reaktivním typem vitaminu B12 byla nedostatečná v syntéze koenzymů. Většina pacientů s reaktivním typem Cb1A, CblC, CblD a CblF byla reaktivním typem vitaminu B12. Vitamin B12 byl účinný u poloviny pacientů s reaktivním typem Cb1B. Nezodpovědný typ vitaminu B12 byl většinou nedostatek mutací.


Kromě výše uvedených genetických defektů, deficitu kobalaminu II, chronických gastrointestinálních a hepatobiliárních onemocnění, dlouhodobá vegetariánská strava a speciální léčba drogami mohou vést k nedostatku vitaminu B12 a methylmalonátové urii. Dlouhodobý neadekvátní příjem vitamínu B12 matek způsobuje nedostatek vitaminu B12 u plodu, což nejenže způsobuje zhoubnou anémii u matek, ale také vede k sekundární methylmalonátové urii, hematopoetické dysfunkci a abnormálnímu vývoji nervového systému u kojenců.


Byly zkoumány plazmatické hladiny vitaminu B12 a homocysteinu u 173 novorozenců a jejich matek. Bylo prokázáno, že plazmatické hladiny vitamínu B12 u novorozenců do 6 týdnů narození negativně korelovaly s hladinami u matek a pozitivně korelovaly s hladinami u matek.


V akutním stadiu nemoci by měla být hlavní léčbou náhrada tekutin a korekce acidózy. V případě potřeby by měla být provedena abdominální dialýza nebo hemodialýza. Současně by měl být zajištěn přísun kalorií a kapalin, aby se snížil rozklad bílkovin. V případě potřeby je třeba podávat malé množství inzulínu, aby se omezil příjem přírodního proteinu. Vzhledem k extrémně vysoké mortalitě těžkých dětí nebo akutní epizodě metabolické acidózy je vysoce podezřelé, že léčbu lze provést před diagnózou, jako je přerušení příjmu bílkovin, intravenózní infuze tekutin a intramuskulární injekce velkých dávek vitaminu. B12.


Všichni pacienti s methylmalonátem Uria by měli být léčeni testem s vysokým obsahem vitaminu B12, intramuskulární injekcí 1 mg / den po dobu 3-5 dnů. Reakce na vitamin B12 by měla být posuzována porovnáním koncentrace methylmalonátu v moči před a po léčbě. Testovací terapie s vysokými dávkami vitaminu B12 může nejen usilovat o možnost léčby, zachránit pacienty reaktivní pro vitamín B12, ale také přispět k diagnóze typu onemocnění a vést dlouhodobou léčbu.


Neúčinným typem vitaminu B12 je především dietní léčba. Ideálním způsobem je omezit přírodní protein, doplnit speciální terapeutické mléko, které odstraňuje isoleucin, valin, methionin a threonin. Denní příjem přírodního proteinu u kojenců a malých dětí by měl být kontrolován na úrovni 1,0-1,2 g / kg. Dlouhodobá udržovací dávka vitamínu B12 je 1 mg týdně na intramuskulární injekci nebo perorální methylkobalamin 500-1000 UG denně. Střední příjem bílkovin udržuje koncentraci krve a kyseliny methylmalonové v ideální koncentraci.


V důsledku akumulace organických kyselin, jako je kyselina methylmalonová a kyselina propionová, vzniká odpovídající ester acylovaný karnitin, což vede ke zvýšené spotřebě karnitinu. Doplnění karnitinu může podpořit vylučování esterového acylkarnitinu a zvýšit toleranci organismu na přírodní proteiny. To je nejen užitečné pro kontrolu akutní onemocnění, ale také může účinně zlepšit prognózu. Karnitin může být injikován intravenózně nebo intramuskulárně v akutní fázi, 100-200 mg / kg denně a 30-60 mg / kg denně v remisním období, které může být udržováno po dlouhou dobu. U pacientů s homocysteinemií by měl být betain podáván doplňkovou terapii (1000-3000 mg / d), aby se snížila koncentrace homocysteinu v krvi a zlepšil se nervový systém dětí.